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醫yi改gai遲chi滯zhi不bu前qian的de原yuan因yin，首shou先xian在zai於yu利li益yi關guan係xi固gu化hua，一yi些xie國guo內nei外wai醫yi藥yao企qi業ye通tong過guo商shang業ye賄hui賂lu，把ba高gao價jia藥yao塞sai進jin醫yi保bao目mu錄lu，甚shen至zhi出chu現xian了le專zhuan門men幫bang助zhu藥yao企qi將jiang藥yao品pin列lie入ru醫yi保bao目mu錄lu的de公gong關guan公gong司si。一yi些xie醫yi務wu人ren員yuan出chu國guo旅lv遊you、培訓、子女上學，都由醫藥代表一手安排。醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。 2014年nian，是shi醫yi改gai徘pai徊huai的de一yi年nian。這zhe是shi改gai革ge進jin入ru深shen水shui區qu之zhi後hou難nan以yi避bi免mian的de現xian象xiang。好hao比bi登deng山shan已yi經jing度du過guo了le開kai始shi階jie段duan的de興xing奮fen，感gan受shou到dao了le疲pi勞lao，進jin入ru到dao了le爬pa坡po上shang坎kan的de艱jian難nan階jie段duan。
醫改方向分歧
如果說，2014年是“醫改徘徊年”，表現在理論和實踐兩個方麵。理論上，主要是對已確定的政府主導和公益性的醫改方向，出現了比較強烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀初醞釀本次醫改以來，一直就存在著政府主導、公益性方向和市場主導、多元化方向的爭論。2009年中共中央6號文件確定了政府主導和公益性的方向，但是爭論並未停止，而是以其他的方式繼續進行。 2013年底以來，一些主張醫改應重回市場化道路的聲音逐漸增強。這種觀點的主要依據包括：第一，十八屆三中全會提出“市場起決定性作用”，政府“開門第一件事”就是放權讓利，醫療當然也是如此。第二，現在經濟增速下降，財政力不從心，不可能再拿出大量資金。第三，2013年以來，有關部委相繼出台了鼓勵健康服務業發展、鼓勵商業保險(以“城鄉居民大病保險”為名義)發展、放寬社會資本辦醫限製、放開非公立醫院服務價格、嚴格限製公立醫院發展的政策。特別是2013年11月25日，國家發改委下發《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》，對藥品價格形成機製進行改革，取消藥品政府定價，藥品實際交易價格由市場競爭形成。這些做法，無一例外地向市場傳遞出“醫改方向要變了，要另起爐灶了”的信號。以至於2014年的一段時間，投資醫療服務業、圈地蓋樓買醫院、舉辦高端醫療，成為資本市場追逐的熱點。但與此同時，另一些觀點則針鋒相對。他們指出，“發揮市場的決定性作用”和“更好發揮政府作用”是(shi)不(bu)可(ke)分(fen)割(ge)的(de)兩(liang)個(ge)方(fang)麵(mian)，即(ji)使(shi)是(shi)在(zai)經(jing)濟(ji)領(ling)域(yu)，也(ye)不(bu)能(neng)隻(zhi)講(jiang)市(shi)場(chang)的(de)作(zuo)用(yong)，而(er)不(bu)講(jiang)政(zheng)府(fu)的(de)作(zuo)用(yong)，就(jiu)更(geng)不(bu)用(yong)說(shuo)醫(yi)療(liao)等(deng)民(min)生(sheng)領(ling)域(yu)了(le)。在(zai)醫(yi)改(gai)所(suo)有(you)的(de)措(cuo)施(shi)中(zhong)，發(fa)展(zhan)社(she)會(hui)辦(ban)醫(yi)、搞健康服務業，隻是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫療衛生服務”是(shi)雪(xue)中(zhong)送(song)炭(tan)，健(jian)康(kang)服(fu)務(wu)業(ye)隻(zhi)是(shi)醫(yi)改(gai)的(de)一(yi)個(ge)分(fen)支(zhi)，而(er)不(bu)是(shi)主(zhu)體(ti)，更(geng)不(bu)能(neng)替(ti)代(dai)醫(yi)改(gai)的(de)地(di)位(wei)。還(hai)有(you)觀(guan)點(dian)認(ren)為(wei)，發(fa)改(gai)委(wei)因(yin)為(wei)反(fan)腐(fu)敗(bai)就(jiu)取(qu)消(xiao)藥(yao)品(pin)價(jia)格(ge)管(guan)製(zhi)，實(shi)際(ji)上(shang)是(shi)從(cong)一(yi)個(ge)極(ji)端(duan)走(zou)到(dao)另(ling)一(yi)個(ge)極(ji)端(duan)，是(shi)不(bu)負(fu)責(ze)任(ren)的(de)懶(lan)政(zheng)行(xing)為(wei)。 2013年，在健康服務業新政的刺激下，醫療領域的投資十分活躍。這對於增加醫療資源、提供多元化服務、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時，也出現了一些不科學、不理性的亂象。市場一度過於樂觀地估計醫療服務業規模，依據是：美國的衛生總費用達到GDP的18.5%，歐洲也達到10%以上，2020年中國GDP達到90萬億元，按10%計算衛生總費用就是9萬億，對比現在的3萬億元，還有6萬億元的增長空間，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的。但實際上，美國高昂的醫療費用，正是導致經濟競爭力下降、社會矛盾凸顯、企業成本提高，最終誘發金融危機的原因，中國並沒有條件承擔這樣高額的費用。一些投資者把買醫院、炒地皮作為掙快錢的手段，還可能帶來新的經濟風險。針對改革方向的偏差，醫療衛生領域的知名學者、哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜誌上撰文，直接警告“中國醫改可能觸礁”，他指出，“醫療私有化隻會使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務質量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務的政策宗旨相違背。”他批評一些中國經濟學者“幼稚地把醫療投資作為刺激經濟增長的手段”。
醫改推進遲滯
除了指導思想和方向上產生分歧之外，醫改的實際工作進展不快，特別是公立醫院改革緩慢，遲遲難以取得突破。 2012年之前，醫改的重點是基層醫改，實現了基本醫保全覆蓋，在基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)實shi行xing了le基ji本ben藥yao物wu製zhi度du，提ti供gong公gong共gong衛wei生sheng和he基ji本ben醫yi療liao服fu務wu，大da大da提ti高gao了le就jiu醫yi的de可ke及ji性xing和he便bian利li性xing，這zhe是shi曆li史shi性xing的de成cheng就jiu。但dan與yu此ci同tong時shi，公gong立li醫yi院yuan的de改gai革ge始shi終zhong未wei能neng全quan麵mian啟qi動dong，公gong立li醫yi院yuan長chang期qi存cun在zai的de以yi藥yao養yang醫yi、藥品價格虛高、藥品回扣、大(da)處(chu)方(fang)大(da)檢(jian)查(zha)的(de)現(xian)象(xiang)，並(bing)沒(mei)有(you)減(jian)少(shao)，反(fan)而(er)以(yi)更(geng)快(kuai)的(de)速(su)度(du)增(zeng)加(jia)。醫(yi)院(yuan)的(de)人(ren)員(yuan)工(gong)資(zi)和(he)運(yun)行(xing)經(jing)費(fei)仍(reng)主(zhu)要(yao)依(yi)靠(kao)服(fu)務(wu)收(shou)費(fei)解(jie)決(jue)，醫(yi)患(huan)之(zhi)間(jian)仍(reng)存(cun)在(zai)利(li)益(yi)衝(chong)突(tu)。公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)費(fei)用(yong)快(kuai)速(su)上(shang)升(sheng)，完(wan)全(quan)抵(di)消(xiao)了(le)基(ji)層(ceng)醫(yi)改(gai)的(de)成(cheng)效(xiao)，而(er)且(qie)給(gei)老(lao)百(bai)姓(xing)帶(dai)來(lai)了(le)更(geng)重(zhong)的(de)負(fu)擔(dan)。這(zhe)樣(yang)導(dao)致(zhi)的(de)結(jie)果(guo)是(shi)，同(tong)2007年相比，全國衛生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠高於居民收入上漲速度。我國城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實際報銷比例隻有53.8%、44.9%、38.0%，遠低於能有效分擔風險的水平(70%～80%)。當然，公立醫院改革並非沒有成功案例。福建省三明市就是公立醫院改革中一個突出的亮點，在2014年引起了國務院分管領導、相關部委以及全國業界的關注。三明市本來不是公立醫院改革試點城市，但他們“自帶幹糧搞改革”，直接原因是為了解決醫療費用增長過快帶來的醫保基金虧空的問題。改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養醫，通過招標和嚴格監管，擠出藥品流通環節的水分和腐敗;二是醫務人員實行陽光工資，年薪最高一檔達到25萬元，並且逐年增加，以消除灰色收入的動機;三是建立醫院和院長績效考核製度，並和院長收入掛鉤。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費用從4082元下降到3876元，其中個人自付費用從2193元下降到1560元，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個月，藥占比下降到27.5%，遠低於全國和福建省40%以上的水平。由於藥費大幅下降，醫保報銷比例上升，患者負擔減輕，醫務人員收入增加，濫用抗生素、大處方等現象得到遏製。這都是長期以來醫改孜孜以求的成就，在全國是很少見、很難得的成功案例。因此，自2014niannianchukaishi，suizheliuyandongfuzonglilaisanmingkaochabinggeiyukending，guojiaweishengjishengweizaisanmingzhaokaigongliyiyuangaigexianchanghui，quanguogediyexianqilexuexisanmingderechao。然ran而er，觸chu動dong利li益yi的de改gai革ge總zong是shi會hui遇yu到dao反fan對dui聲sheng音yin。三san明ming醫yi改gai中zhong，群qun眾zhong得de實shi惠hui，醫yi務wu人ren員yuan得de鼓gu舞wu，政zheng府fu得de民min心xin，唯wei一yi利li益yi受shou損sun的de是shi原yuan來lai依yi靠kao高gao定ding價jia、高回扣牟利的醫藥流通企業。2012、2013年，在醫療服務繼續增長的情況下，三明市公立醫院藥品總費用出現絕對下降，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國的增長率分別為23.8%、13.9%。因此，2014年，隨著三明醫改在全國的影響增大，三明的改革受到過去依靠藥品流通環節利益鏈“潛規則”受(shou)益(yi)者(zhe)們(men)的(de)反(fan)對(dui)，他(ta)們(men)在(zai)微(wei)信(xin)等(deng)新(xin)媒(mei)體(ti)上(shang)掀(xian)起(qi)了(le)反(fan)對(dui)三(san)明(ming)醫(yi)改(gai)的(de)輿(yu)論(lun)。當(dang)然(ran)，由(you)於(yu)改(gai)革(ge)的(de)成(cheng)效(xiao)是(shi)顯(xian)著(zhu)的(de)，直(zhi)接(jie)否(fou)定(ding)三(san)明(ming)醫(yi)改(gai)並(bing)不(bu)容(rong)易(yi)，主(zhu)要(yao)是(shi)間(jian)接(jie)地(di)否(fou)定(ding)，認(ren)為(wei)三(san)明(ming)醫(yi)改(gai)太(tai)特(te)殊(shu)、分管領導太強，其他地方不可複製，是一個“孤例”。這種觀點實際上是既得利益在作怪。北京市衛生計生委副主任鍾東波指出：三明醫改針對的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國，其實隻需領導人的政治決心。三san明ming醫yi改gai的de成cheng功gong，也ye揭jie示shi了le全quan國guo醫yi改gai遲chi滯zhi不bu前qian的de原yuan因yin。醫yi改gai難nan，首shou先xian難nan在zai利li益yi關guan係xi固gu化hua，一yi些xie國guo內nei外wai醫yi藥yao企qi業ye，通tong過guo商shang業ye賄hui賂lu，把ba高gao價jia藥yao塞sai進jin醫yi保bao目mu錄lu，甚shen至zhi出chu現xian了le專zhuan門men幫bang助zhu藥yao企qi將jiang藥yao品pin列lie入ru醫yi保bao目mu錄lu的de公gong關guan公gong司si。一yi些xie醫yi務wu人ren員yuan出chu國guo旅lv遊you、培訓、子女上學，都由醫藥代表一手安排。醫藥流通和使用環節的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。
強力重啟醫改
回顧2012年nian之zhi前qian，之zhi所suo以yi基ji層ceng醫yi改gai推tui進jin順shun利li，成cheng效xiao顯xian著zhu，與yu把ba醫yi改gai辦ban設she在zai綜zong合he性xing改gai革ge部bu門men有you直zhi接jie關guan係xi。醫yi改gai涉she及ji多duo個ge部bu門men，衛wei生sheng部bu門men主zhu管guan醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou和he行xing業ye管guan理li;人社部門管理醫保經費;發改部門管投資、價格和藥品;財政部門管財政投入。在綜合改革部門設置醫改辦，地位比較超脫，執行力強。 2013nianjigougaigezhihou，baguowuyuanhedifanggejiyigaibancongfagaiweitiaozhengdaoweishengbumen，suiranshixianleyewuduikou，danshikeguanshangyexueruolegaigedetuidongliliang。zheyijingchengweidangqianzhiyuegaigeshenhuadetizhishangdeyuanyin，zheyiwentizaiweilaijidaijinzaoqudetupo。yixiexuezhejianyi，keyizhijiejiangyigaibanhuaguidaozhongyanggaigelingdaoxiaozu，qianglituidonggaige。麵對醫改徘徊不前的局麵，一些有責任感的人士紛紛提出呼籲。2014年年初和年底，衛生部原部長、上一輪醫改方案的主要製定者之一高強在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫院改革進展緩慢，破除“以藥補醫”的補償機製沒有建立起來，藥品生產和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。由於公立醫院改革推進不力，看病難、看病貴、醫患關係緊張的局麵在剛剛過去的2014年更加嚴重，引起了習近平等中央領導同誌的關注。 2014年年初，全國多地連續發生惡性傷醫事件，給全國醫務人員的心理和實際工作都帶來很大衝擊。在全國“兩會”上，習近平總書記指出：“必須維護醫院的正常秩序、保護醫護人員安全，任何傷害醫護人員的違法行為都要依法嚴肅處理。” 2014年12月13日，習近平總書記到“醫改明星城市”江蘇鎮江考察。他指出“沒有全民健康，就沒有全麵小康。醫療衛生服務直接關係人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、yiliaoweishengziyuanxiachen，tuidongchengxiangjibengonggongfuwujundenghua，weiqunzhongtigonganquanyouxiaofangbianjialiandegonggongweishenghejibenyiliaofuwu，zhenzhengjiejuehaojicengqunzhongkanbingnan、看病貴問題。” 習近平的鎮江講話，在關鍵時刻為醫改把關定向，校正了醫改的方向。這一講話明確指出：醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。這對兩年多來處在迷茫、徘徊狀態的醫改來說，是一個十分及時的指針。展望新的一年，隨著反腐敗的深入、政(zheng)府(fu)職(zhi)能(neng)的(de)到(dao)位(wei)，以(yi)及(ji)三(san)明(ming)等(deng)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)改(gai)革(ge)已(yi)經(jing)取(qu)得(de)突(tu)破(po)的(de)地(di)方(fang)示(shi)範(fan)效(xiao)應(ying)，再(zai)加(jia)上(shang)經(jing)濟(ji)增(zeng)長(chang)和(he)財(cai)政(zheng)收(shou)入(ru)增(zeng)幅(fu)下(xia)降(jiang)，醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)將(jiang)麵(mian)臨(lin)更(geng)大(da)的(de)支(zhi)出(chu)壓(ya)力(li)，醫(yi)改(gai)將(jiang)有(you)可(ke)能(neng)受(shou)到(dao)各(ge)種(zhong)推(tui)力(li)的(de)綜(zong)合(he)作(zuo)用(yong)，盡(jin)快(kuai)走(zou)出(chu)迷(mi)茫(mang)徘(pai)徊(huai)的(de)局(ju)麵(mian)。顯然，在經曆了漫長的徘徊之後，2015年nian醫yi改gai將jiang重zhong新xin調tiao整zheng方fang向xiang，也ye將jiang成cheng為wei醫yi改gai的de關guan鍵jian年nian。隻zhi有you在zai理li論lun與yu實shi踐jian層ceng麵mian把ba握wo醫yi改gai的de基ji本ben宗zong旨zhi，破po除chu強qiang勢shi利li益yi集ji團tuan的de幹gan擾rao，大da力li推tui進jin醫yi療liao體ti製zhi改gai革ge，才cai能neng早zao日ri實shi現xian“人人享有基本醫療衛生服務”和“健康中國”的目標。