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記者從萬達信息獲悉，由公司承建的醫保控費係統近日正式“落戶”上海。據了解，該係統主要通過“事前預防、事中控製、事後審核”demoshishixianyibaoquanliuchengjianguan，zheyeshizheyixitongdehexinjingzhengyoushisuozai。shanghaiyibaodefeiyongjiankongxitongdetourushiyong，yiweizhewandaxinxizaiyibaokongfeilingyuyijingshixianlechaodaxingchengshidexiangmuluodi，wanchengledui1670萬參保人、2100餘家兩定機構和17個區的集中式的醫療服務和費用監控。
“在事前、事中和事後的全流程監管過程當中，該係統能夠細化到每個患者的就診記錄，包括患者姓名、醫保信息、就診醫院、掛號科室及醫生。”萬(wan)達(da)信(xin)息(xi)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)事(shi)業(ye)部(bu)副(fu)總(zong)經(jing)理(li)王(wang)霏(fei)介(jie)紹(shao)說(shuo)，事(shi)前(qian)預(yu)防(fang)即(ji)在(zai)醫(yi)生(sheng)開(kai)處(chu)方(fang)違(wei)反(fan)醫(yi)保(bao)報(bao)銷(xiao)規(gui)定(ding)時(shi)會(hui)彈(dan)出(chu)提(ti)醒(xing)窗(chuang)口(kou)，相(xiang)關(guan)醫(yi)保(bao)規(gui)則(ze)會(hui)陸(lu)續(xu)會(hui)在(zai)全(quan)市(shi)醫(yi)院(yuan)上(shang)線(xian);事中控製是患者用醫保卡進行結算時，通過調用數據庫判斷是否符合醫保報銷規則，如果違反係統便會自動攔截;而事後審核則是醫保局事後基於公司的控費係統對醫院提交的醫保單據進行審核。
據介紹，萬達信息於1999年就開始啟動建設社會保障體係，目前係統已經覆蓋1.3億人口，在全國排名第二。而公司目前用於醫保審核的知識庫和風險控製引擎正是公司基於15年的行業經驗自主開發而成。除醫保報銷規則外，另涵蓋藥品、診zhen療liao等deng臨lin床chuang知zhi識shi相xiang關guan的de信xin息xi，由you臨lin床chuang醫yi生sheng和he藥yao劑ji師shi組zu成cheng的de專zhuan家jia團tuan隊dui共gong同tong參can與yu。因yin此ci，上shang海hai醫yi保bao的de費fei用yong監jian控kong係xi統tong的de投tou入ru使shi用yong，意yi味wei著zhe萬wan達da信xin息xi在zai醫yi保bao控kong費fei領ling域yu已yi經jing實shi現xian了le超chao大da型xing城cheng市shi的de項xiang目mu落luo地di，完wan成cheng了le對dui1670萬參保人、2100餘家兩定機構和17個區的集中式的醫療服務和費用監控。
2014年，國務院先後出台《關於加快發展現代保險服務業的若幹意見》和《關於加快發展商業健康保險的若幹意見》，明確國家對發展商業健康保險的重視程度。商業保險參與健康保險將催生商業保險機構對產品設計、醫保扣費、理賠審核等服務的需求。
“我們有一個保險業務事業部，是專門做保險第三方服務的，和保險公司在多地都有合作。”萬(wan)達(da)信(xin)息(xi)副(fu)總(zong)裁(cai)薛(xue)莉(li)芳(fang)表(biao)示(shi)，商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)按(an)國(guo)家(jia)規(gui)定(ding)，受(shou)托(tuo)承(cheng)辦(ban)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)，可(ke)通(tong)過(guo)公(gong)司(si)提(ti)供(gong)的(de)第(di)三(san)方(fang)服(fu)務(wu)，高(gao)效(xiao)地(di)處(chu)理(li)業(ye)務(wu)數(shu)據(ju)。所(suo)以(yi)，醫(yi)保(bao)數(shu)據(ju)雖(sui)然(ran)不(bu)能(neng)直(zhi)接(jie)商(shang)業(ye)化(hua)，但(dan)醫(yi)保(bao)數(shu)據(ju)分(fen)析(xi)後(hou)對(dui)整(zheng)個(ge)醫(yi)學(xue)研(yan)究(jiu)、藥品廠商和保險公司都很有用處。她舉例說，乳腺癌在不同地區、不bu同tong年nian齡ling階jie段duan的de發fa病bing率lv不bu同tong，不bu同tong地di區qu乳ru腺xian癌ai患huan者zhe的de購gou藥yao情qing況kuang也ye不bu同tong，如ru果guo通tong過guo數shu據ju分fen析xi發fa現xian某mou個ge特te定ding群qun體ti的de某mou種zhong藥yao品pin用yong量liang很hen大da，進jin而er提ti供gong增zeng值zhi服fu務wu。公gong司si正zheng在zai考kao慮lv基ji於yu積ji累lei的de數shu據ju構gou建jian患huan者zhe和he醫yi生sheng的de誠cheng信xin體ti係xi，這zhe也ye將jiang為wei商shang業ye保bao險xian在zai產chan品pin設she計ji上shang提ti供gong依yi據ju。
業內人士表示，醫保控費、商業保險擴容是大趨勢，未來幾年，控費服務商整體來看肯定將受益行業利好。以商業保險參與健康保險為例，2013年我國商業健康保險保費收入隻有1123.5億，預計到2020年健康險保費達到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費服務能從中抽取1%作為收入的話，市場規模將達到80億。所以，現在就看誰能夠為商業保險機構提供有價值的服務。